超全指南丨月月交社保，医保得会用
大家好，我是简保君。
医保是很多朋友的都关心的话题。
一方面，它和我们每个人的医疗福利息息相关，另一方面，医保的账户和报销细则又非常麻烦，常常让人搞不清楚。
今天呢，简保君就和大家仔细聊聊医保这个国民福利，到底是怎么回事儿。
方便检索，先把文章的目录放出来：
01 先看看，你属于哪种医保
02 城镇职工医保指南
1）如何缴费？
2）生病了，职工医保能报销多少钱？
03 居民医保指南
1）如何缴费？
2）生病了，居民医保能报销多少钱？
04 6个关于医保的常见问题：
1）如何查询自己的医保（社保）账户余额？
2）医保断缴了有什么影响？怎么办？
3）异地就医，医保能报销吗？
4）换城市，医保怎么办？
5）自由职业者/失业了，如何缴纳医保？
6）有了医保，还要买保险吗？
先看看，你属于哪种医保
我们常说的医保，属于社保中的一种：
社保包括养老保险，医疗保险，失业保险，生育保险和工伤保险，也就是俗称的“五险”
根据参保的形式，医保一般分为以下3种：
- 城镇职工基本医疗保障：简称职工医保
适用于企事业单位的员工。一般由我们个人和公司共同缴费，每个月由公司直接帮我们从工资中扣除各自需要缴纳的比例。
- 城乡居民基本医疗保障：简称居民医保
适用于没有参加职工医保，但有当地户籍的居民，或者是在校学生、婴幼儿等，以及其他符合投保条件的居民。
之前我提醒大家给孩子办理的少儿医保，给没有职工医保的老人办理的医保，都属于这一类。
- 新型农村合作医疗：也就是我们常说的“新农合”
有些城市可能没有新农合，农村居民被纳入居民医保范围。
如果你现在还没有参与任何一种医保，一定要记得尽快加入。
因为相比于其它保障，医保有几个无法替代的优点：
- 门槛低：对参与人的身体条件没有要求，带病也能参与
- 超稳定：只要一直参与缴费，就一直能享受报销待遇
- 长期有效：满足一定的缴费要求之后，退休后也能继续享受医疗待遇
而且有了医保，未来再投保商业医疗险，价格也会便宜不少。
不过要注意，这三种医保，不要重复加入，医保是不能同时通过2个参保身份进行报销的，也不会重复报销同一笔医药费。
接下来，咱们来具体聊聊医保怎么缴费，怎么报销。
因为各地的医保政策差别比较大，简保君会以上海医保的情况为例进行说明，仅供大家参考。
相对而言，上海的医保政策发展较为成熟，财政上支持力度大，所以上海的医保规则更细致复杂，报销额度和力度也会高不少。
你所在城市的医保情况，还是要以当地的医保政策为准（你可以直接拨社保局的热线12333进行咨询和确认）。
城镇职工医保指南
1）职工医保如何交？
如果你是城镇职工医保，每个月的缴费一般由你本人和公司共同承担。
以上海职工医保为例：
缴费基数：本人上一年度的月平均工资（以当地社平工资的60%为下限制，3倍为上限）
个人缴费比例：2%
公司缴费比例：7.5%+额外2%地方附加医保费
举个例子，小王去年的月平均工资为8000元：
那么小王每个月的个人医保缴费：8000*2%=160元
小王公司每个月需缴费医保：8000*9.5%=760元（其中160元为地方附加医保费）
这些钱，会分别进入我们的职工医保个人账户和统筹账户。
我给你简单画个图，你就明白了：
个人账户里的钱，我们可以理解为是属于自己的钱，不过是从左口袋放到了右口袋，单独存了起来，作为我们的医疗基金；
平时一些小毛病看门急诊，刷医保卡，大多用的就是个人账户里的钱。
注意：这部分的钱，因为是属于我们个人的钱，等医保卡刷完之后，未来是可以通过符合报销条件的商业医疗险报销的，相当于从医保卡个人账户里套现。
而统筹账户，往往是等个人账户使用超过一定金额，或者发生大病、住院等情况时，才会出马；
我们可以理解为是个有力的后备军。
2）生病了，职工医保能报多少钱？
一般来说，医保的门急诊报销和住院报销，规则会不太一样，所以我们分开来看。
以上海的医保报销为例：
- 门诊报销
上海医保的门诊报销比较复杂，会根据我们花钱的多少，分3个报销阶段：
第一个阶段：先花自己的钱
每个月，我们和公司都会往我们的个人医保账户里存钱，久而久之，账户里就有了不少余额（类似公积金账户）。
当我们去看门诊时，会先花今年存入我们个人账户里的钱，而不会动用到统筹账户。
等这部分钱花完之后，会进入第二个：自负阶段。
第二个阶段：自负阶段
顾名思义，是需要我们自己负担医药费的阶段。
这部分有点像是商业医疗险的免赔额，等我们自费超过这个金额之后，统筹账户才开始报销。
当然，如果你的个人账户里还有剩下往年缴纳的余额，在这一段，也是可以直接用历年的账户余额来付的。
第三个阶段：共负阶段
等花的钱超过了自负额，我们就进入了自己付+医保统筹账户报销的共付段，其中统筹账户能报销的比例如上图，剩下的比例，是要我们自己承担的。
当然，如果你的历年个人账户里还有钱，这里也可以用来抵扣这些自负的比例。
说完了门诊，我们来看看住院的报销。
- 住院报销
上海医保的住院报销的规则相对简单一些，我也给大家列了一下：
从报销比例和封顶线来看，上海的医保还是比较给力的，报销比例和报销额度都很大。
除此之外，上海医保也会针对大病门诊进行报销：
所谓大病门诊，指的是那些得了大病之后，后续需要持续通过门诊进行的治疗，比如尿毒症的透析等。
这部分的报销，也是比较实惠的。
上海的医保报销规定算是比较复杂的了，相比之下，其它城市的报销政策，会相对会更简单一些。
你可以通过社保局的电话或者网站，具体了解你们当地的职工医保报销情况。
居民医保指南
如果你参与的是居民医保，一般有一个固定的缴费标准，不再按比例扣了。
在缴费和报销的规则上，相对职工医保，也会简单不少。
1）居民医保如何缴？
还是以上海居民医保为例，简保君做了个简单的整理：
我们从这个表格，可以大致了解居民医保的参保人员类别划分，以及缴费水平。
从上海居民医保的筹资水平和实际缴费的水平来看，上海财政的补贴力度还是非常大的（补两者的差额），是真正政府给到咱们的福利。
那居民医保在哪里办理呢？
一般不同的缴费身份，需要在不同的机构办理。
比如学生，可以通过学校进行登记缴费，像给家里的孩子或老人办，一般可以在就近的医保服务点办理参保登记手续。
另外，居民医保每年缴费一次，会有一个固定的缴费期（上海是每年末11月-12月，缴纳次年的费用）；如果没赶上当年的缴费期，就没法享受当期的报销了。
2）生病了，居民医保能报多少钱？
对于居民医保来说，就不会区分个人账户和统筹账户了，报销的逻辑也相对比较简单。
我们还是看上海的居民医保门急诊和住院报销情况：
超过起付线之后，对应不同的参保年龄，以及选择的医院等级，居民医保会报销不同的比例。
6个关于医保的常见问题
1）如何查询自己的医保账户余额？
一个最简单的方法，是通过支付宝查询。
你可以在支付宝的“城市服务”一栏里，找到社保查询的功能，除了医保金账单的查询，还能查询自己的其它社保账户情况。
如果你所在的城市暂时还没被纳入支付宝的城市服务，也可以直接通过你们当地的医保或社保网站登录查询，或者电话12333咨询。
2）医保断缴有什么影响？怎么办？
短期来看，医保停缴会影响我们的医保报销待遇。
以上海为例，如果职工医保断缴，那么从第二个月15号开始，账户就封存了，暂停享受医保待遇。
个人账户里如果还有钱，还是能继续刷卡用剩下的余额，但是统筹报销待遇就没了。
如果停缴3个月以上，需要后来连续补缴6个月以上，才能继续享受医保待遇。
长期看，医保的累计年限是否达标，会影响我们退休后，是否能继续享受医保待遇。
上海的要求是累计缴费年限超过15年，按规定退休后才能享受医保待遇。
当然，如果你参加的是居民医保，因为是每年缴费，不太受这个影响。
3）异地就医，医保能报销吗？
只要符合条件，是可以的。
根据2017年出台的医保政策，“异地就医，住院费用也可以直接结算”。
不过这项政策有适用的人群，大致是这么几类：
第1类是，异地安置退休人员。比如回原籍居住的退休知青，退休前在工作地参保，现在退休回原籍居住的人。
第2类是，异地长期居住人员。这一条和我们普通上班族比较相关，像我们在北上广深这些大城市工作，父母从老家来一起生活，或者帮忙照顾孩子，就属于这类情况。
而第3类，是异地常驻工作人员，比如有一些驻外地的办事处，它们的员工就需要长期在外工作，现在可以在当地直接享受医保福利。
最后第4类是异地转诊人员。这个也比较好理解，由于当地医疗机构诊断不了，或者可以诊断但治疗水平有限，需要到外省就医的患者，也可以享受相应的医保。
不过，截至目前，跨省异地就医直接结算仅限于住院费用，门诊就医及门诊特殊病种的就医医疗费，并不包含在内，是要回到原渠道报销。
需要异地结算的同学，注意这3个步骤：
1）已办理过社会保障卡，信息完整并可正常就医使用，这是大前提。
2）按照参保地相关规定，在当地先办理跨省异地就医登记备案。
3）异地对接的医院，需要是已经开通全国异地就医直接结算的，这一点也很重要
具体怎么知道哪家医院支持异地结算呢？这里也教大家一个办法：
你可以通过社会保险网查询系统（网址：http://si.12333.gov.cn），直接选择左下角的“异地定点医疗机构”，就可以查询到支持异地结算的医院了，非常方便。
4）换城市了，医保怎么办？
别担心，医保账户是可以结转的。
如果你因为工作换城市，那么等原单位停缴后，需要在当地的社保局办理账户封存结转手续，社保局会给到你对应的结转凭证。
带着这个凭证到新城市，通过新工作单位开立新的医保账户，然后在新城市当地的社保局办理原账户的余额结转，就可以了。
换城市，是不影响缴费累计年限的，多个城市的缴纳时间都会计入累计缴纳时间。
5）失业或是自由职业者，该如何缴纳医保？
现在很多城市提供以灵活就业身份，参与养老+医保的选项。
好处是，这个选项下的医保待遇基本和职工医保一致，但是另一方面，以灵活就业的身份缴费，需要你自己负担原本职工医保的个人和公司两部分的缴费比例，所以费用要高不少。
以上海为例，如果你是本市户籍的个体工商户、自由职业者，或者暂时失业，都能以灵活就业者的身份自费缴纳养老保险和医疗保险，但是要注意这两个是必须捆绑缴纳，不能单独选择。
当然，如果是本市户籍，你也可以选择参与居民医保，只不过相对报销的比例会比职工医保待遇低一点。
6）有了医保，还要买保险吗？
这个是老生常谈的问题啦。
虽然医保门槛低，稳定性高，属于国民福利，但正是因为覆盖面广，门槛低，反而很难做到保障全面。
医保的报销有2个常见的限制：
一是定点医院的限制，需要在定点的医院才能使用医保卡，或者进行医保报销。
这个限制其实还好，目前各地的各级主要医院，包括一些社区医院，都已经被包括进去了；
第二个是医保报销的目录限制。
并不是所有的药物和治疗项目，都是医保能报销的，医保只保障那些被纳入医保目录范围内的药物和治疗项目。
而目前医保目录内包含的药物种类，
考虑到医保目录的限制，以及医保本身的报销比例，如果真的碰到大病，需要自费或自负的金额，可能仍然不是一个小数目。
所以哪怕有了医保，我也会建议大家配置商业重疾险和医疗险，给自己和家人更充分的保障。
好了，关于医保，今天就聊到这里。
有任何问题，欢迎给我留言。或者添加我的小助手（微信Jane7bz03）咨询。下次见啦~
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